Otopsi

Otopsi, auto ve opsis sözcüklerinden oluşur ve kendini görme anlamına gelir. Adli otopsi; Hekimin önerisi ve C.Savcısının izini ile ölümün şüpheli olduğu durumlarda, zehirlenmelerde, etkili eylem sonucunda ölümlerde yapılır. Burada ölü sahibinin rızası aranmaz; C.Savcısı ölü üzerinde her türlü girişim hakkına sahiptir. Otopsiler yukarıda yazıldığı gibi C.M.U.K.nun 79 - 83 üncü maddelerinde sıralanan düzenlemeye uygun olarak yapılır. C.M.U.K.nun 79 ncu maddesine göre otopsi; biri adli tabip veya patolog olmak koşulu ile iki hekim tarafından yapılacaktır. Ancak yeterli sayıda Adli Tıp Uzmanı ve Patolog bulunmadığına ve yasa maddesinde otopsinin bir hekim tarafından da yapılabileceği kaydedildiğine göre, otopsilerin özellikle Sağlık Ocaklarında görevli pratisyen Hekimlerce yapılması gerektiği açıktır. Kaldı ki Adalet Bakanlığı Ceza İşleri Genel Müdürlüğünün 7.4.1937 tarih ve 18 sayılı genelgesinde otopsinin yasanın tarifine uygun bir şekilde yapılabilmesi için cesedin nakline uzmanlar tarafından gerek gösterilebileceği, bunun dışında fenni ve kesin bir zorunluluk olmadıkça otopsinin mahallinde yapılması gerektiği bildirilmektedir. Burada mahal olarak kastedilen olay yeri değil, olayın olduğu yargı çevresidir. Otopsi olay yeri dışında, uygun koşullarda taşınarak hastanelerde ya da başka uygun yerlerde yapılabilir. Otopsiden önce keşifin bir parçası olan ölü muayenesi tutanakları ile C. Savcılığı yazıları okunarak olayın oluş şekli hakkında bilgi edinilir, varsa ölüm öncesi hastane dosyası incelenir.

Otopsi iki bölümden oluşur. Dış ve iç muayene.

Dış muayene :

Cesedin dıştan muayenesidir. Burada daha önce açıklandığı gibi cesedin tıbbi kimliği ve ölüm belirtileri aranır, saptanan belirtiler kaydedilir ve ardından dış eylem bulguları aranır.Saptanan ekimozların yerleri,sayıları, renkleri,yayılmaları ve derinlikleri kaydedilir,parşömen plakları altında ekimoz aranır.Saçlı deri dikkatle incelenir;kafada palpasyonla kırık olup olmadığına bakılır. Ağız ve burunda köpük varsa özelliği,rengi,kıvamı,yapışkanlığı,büllerin birbirlerine olan oranları kaydedilir.Ağız boşluğunda kan,yabancı cisim, sıvı olup olmadığına,dilde ekimoz,yara bulunup bulunmadığına,dişlerin durumuna bakılır. Boyunda ekimoz,sıyrık, telem aranır.Parmak aralarında saç,kıl,yosun,kum gibi yabancı cisimler aranır. Anüs ve çevresi ile penis,scrotum kadınlarda vulva incelenir. Ölüde ırza geçme şüphesi varsa anüs ve vajenin muayenesinden sonra anal ve vajinal smear�lar alınarak mikroskop altında incelenir.

Ölüde varsa yaraların yerleri,sayıları,şekilleri,büyüklükleri, vücut içindeki derinlikleri ve seyirleri; delici kesici alet yaralarında yara açıları, ateşli silah mermi çekirdeği yaralarında giriş ve çıkış yaraları olup olmadıkları saptanmalıdır.

İç muayene:

Otopsinin ikinci aşaması, iç muayenedir. İç muayenenin yapılabilmesi için yukarıda sözünü edilen C.M.U.K. 81 inci maddesi gereğince üç boşluğun ( kafa, göğüs ve karın boşlukları ) açılması gerekir. Bu boşlukların bir açılma sırası yoktur; ancak genellikle kafa boşluğunun açılması ile otopsiye başlanır.

a.Kafanın açılması :

Saçlı derinin biparietal her iki processus mastoideusların üstünden kesi yapılarak kafa derisinin açılmasına başlanır. Deri altına sokulan bıçak ile,kesilerek saçlı deri kemikten ayrılır; ayırma işlemine elle devam edilir, elle ayrılamayan yerlerde yine bıçak kullanılır. Saçlı deri kaşlar üzerine ve arkada oksipitale kadar sıyrılır ve deri önde yüze doğru arkada ise enseye doğru çevrilir. Saçlı deri altında ekimoz kanama yada başka patolojiler olup olmadığına bakılır. Kafatasını oluşturan kemikleri incelenir, çatlak ve kırıklar ile kemik defektler aranır. Ayrıca her iki yanda temporal adalelere ortalarından enine altlarındaki temporal kemiğe kadar kesi yapılır ve kemiğe yapıştığı üst tarafından kesilir; özellikle adale içlerinde kanama ve ekimoz bulunup bulunmadığına bakılır. Ardından cranium testere ile kesilerek açılır. Bunun için craniumda, önde orbita kemerinin 3- 4 cm üzerinden ve her iki kulak üst heliks kenarının 2 cm üstünden geçen, craniumu çember gibi saran kesit yapılır. Bu kesit sırasında testere ile kemiğin bütün kalınlığı kesilmez, altındaki dura�nın kesilmesini önlemek için dura üzerinde ince bir kemik kısım bırakılır, ardından bu kısım keski ile dura�ya zarar vermeyecek hafif darbelerle kırılır, kesilen kemikler arasına keski benzeri alet sokularak kemikler birbirinden ayrılır. Dura ve falks cerebri kesilirek çıkarılır. Beyinin çıkarılması için cranial sinirler ve damarların kafa delikleri hizasından ve beyin hemisferlerini beyincikten ayıran tentorium cerebellumun kesilmesi gerekir. Sol el beyini tutarak desteklerken sağ el işaret ve orta parmakları frontal lob ile kemik arasına sokularak beyin bazisten ayrılır,n.opticus ve a.carotis interna kesilir, serebellum ile tentorium arasına bıçak sokularak sağ ve sol olarak cerebellum zedelenmeden tentorium kesilir.Bu sırada diğer cranial sinirler de kesilir.İnce uçlu bir bıçak foramen occipitale magnumdan geçirilerek vertebral kanala girilir, medulla spinalis kesilir. Bu şekilde beyin beyincik,pedinculus cerebri, pons ve bulbus bütün olarak çıkarılmış olur.

Beyin kesitleri frontal yönde ve belirli yerlerden yapılır. Birinci kesit, polus temporalisin tam önünden; ikinci kesit, kiazma�nın önünden; üçüncü kesit, corpora mamillarie üzerinden; dördüncü kesit pons�un önünden; beşinci kesit pons�un arkasından geçer. Cerebellum ise median veya transvers bir kesitle açılır.

b.Göğüsün ve karnın açılması:

Göğüs derisi fossa jugularisten kesilmeye başlanır,sternum orta hat boyunca kemik üzerinde derinleştirilerek proc.ksifoideusa kadar kesilir. Buradan itibaren karın derisi duvarı yüzeyel olarak fasia�lara kadar kesilir, median kesi ile göbeğe kadar kesilir,göbek sağda kalacak şekilde kesi median seyirle promontoriumun 10 cm üstüne kadar uzatılır, burada lig. inguinale orta noktasına doğru eğri bir kesit ile devam eder, bundan sonra femur iç yüz yarısına kadar ( yaklaşık 30 cm ) büyük damarlar üzerinde devam eder. Proc. ksifoideus hemen altından periton boşluğunda bir delik açılır,sol el işaret ve orta parmakları açılan bu delikten periton boşluğuna sokularak karın duvarı yukarı doğru kaldırılır, bu şekilde barsaklar uzaklaştırılarak bıçak iki parmak arasında kalacak şekilde önceden yapılan kesi boyunca karın ön duvarı kesilir.

Sol el ile sağ kosta yayının hemen altına gelen karın duvarı vücudun sağ tarafına doğru kıvrılarak gerilir, oluşan karın duvarı ile kostalar arasındaki oluğun dibi boydan boya kesilerek göğüs derisi kaburga kafesinden ayrılır. Bu ayırma yanlarda orta koltuk altı çizgisine kadar devam eder. Daha sonra sağ ve sol yanlarda kaburgalar kostotom ile kosto- kondral birleşim yerlerinin 1 cm medialinden kesilir, ardından intercostal adaleler kesilir, sterno- clavicular eklemi kesmek için önce claviculaya yapışık olan sternocleidomastoid adale kaldırılır, eklem kesilir. Birinci kaburga birinci aralıktan girilerek kesilir. Diafragmanın ön bölümleri sağ ve solda göğüs kafesine yapıştığı yerlerden kesilerek çıkarılır. Göğüs boşluğunda kan sıvı bulunup bulunmadığı, akciğerlerin plevraya yapışık olup olmadığı veya toraks boşluğunda yer tutan bir kitle bulunup bulunmadığı kontrol edilir. Küçük çocuklarda manibrium sterni arkasında perikard üzerine yayılmış olan timus pensle tutularak kesilir ve çıkarılır.

Akciğerler hiluslardan tutularak göğüs kafesi dışına alınır; yana doğru hafifçe çekilerek hilus gerilir ve bronş olabildiğince uzun kesilmek suretiyle kesilir ve akciğer göğüs dışına alınır. Sağ akciğerde üç lob ( üst- orta ve alt ) solda iki lob ( üst ve alt ) ve üst lobun alt kısmında lingula bulunur.Akciğer,kesik bronş ağzı bulunan mediastinal yüz üzerine,bazisi otopsi yapana doğru gelmek üzere konulduğu zaman keskin mediastinal kenarın gösterdiği taraf akciğerin bulunduğu taraftır.Mediastinal kenar otopsi yapanın solunu gösteriyorsa akciğer sol akciğerdir.Sol akciğer kalın ve künt olan paravertebral kenarının ortasından alt lob üst yarısına kadar 3- 4 cm derinlikte akciğeri ikiye bölmeyen kesit yapılır; alt lob üst bölüm yarısından bazise kadar yapılan kesit ise akciğeri ikiye böler. Bundan sonra A. Pulmonalis ve takiben bronş açılır. Sağ akciğer paravertebral kenarından alt lob yarısına kadar 3- 4 cm derinlikte kesit yapılır.Yine alt lob yarısından bazise kadar yapılan kesitle akciğer ikiye ayrılır ve ardından yine A.pulmonalis ve bronşlar açılır.

Perikard ortasından dişli pensetle tutularak kaldırılmak ve bu halde açılan delikten makasla girilerek ters Y şeklinde yukarı, aşağı sağa ve aşağı sola kesitler yapılmak suretiyle perikard açılır. Trombo emboli aranmak üzere truncus A. Pulmonalis açılır.Kalb,sol elin dört parmağı ön yüzde başparmak arka yüzde olmak üzere tutularak yukarı doğru çekilir, gerilen sağ atriuma giren v.cava inferior perikarda girdiği yerden kesilir, kalb yukarıya ve sola doğru çekilince sol atriuma giren v.pulmonalisler görülerek perikarda girdiği yerden kesilir.Daha sonra v.cava superior perikarda girdiği yerden kesilir; bundan sonra aortadan arterler etraflarındaki dokulardan diseke edilerek aorta çıkışlarından 2 cm sonra kesilir. Diseksiyona bıçak ile devam edilerek aorta, trakea,vertebral kolon ve özofagustan ayrılır ve diafragma üstünden kesilir.

Kalp boşlukları kanın gidişi yönünde sağ atrium,sağ ventrikül, pulmoner konus, sol atrium,sol ventrikül ve aorta şeklinde sıra ile açılır. Kalb,normal pozisyonunda arka yüzü masaya ve apeksi otopsi yapana doğru gelecek şekilde konularak sol elle apeksten tutularak kaldırıldığında görülen v.cava inferiordan organ makasının kısa kolu sokularak aynı kenarda üstte bulunan v.cava superiordan cıkarılır ve kesilerek sağ atrium açılır. Makas trikuspid deliğinden geçirilerek sağ ventriküle girilir; kalb, makas üzerinde sağ kenar boyunca askıya alınarak sol el ile sol kenar tutulur, sağ kenar apeks yönünde kesilir.Bundan sonra pulmoner konus kesilir, bunun için kalbin ön duvarı kaldırılarak makas a.pulmonalisten çıkarılarak kesilir. Kalb, normal pozisyonda iken apeks sol elle tutularak kaldırıldığında sol kenara yakın olan v.pulmonalislerden en altta olanından makas sokulmak ve sağ üst delikten çıkarılmak suretiyle sol atrium açılır, ardından mitral delikten makas sokularak apekse kadar sol ventrikül içine sokulur, kalp bu kez sol duvar boyunca askıya alınarak sol el sağ kenarı kavradıktan sonra sol ventrikül sol kıyıyı izleyerek apekse kadar açılır.

Sol atrium arka yüzüne yapışık olan a.pulmonalis ayrılır,ardından kalpten çıktığı hızada aortadan ayrılır; böylelikle sol koroner arterin çıkış noktası bulunur. Sol koroner damarın inen dalı ve çıkış noktası sağda kalmak üzere septum boyunca kesit yapılır. Koroner damarların açılması için koroner makası kullanılır. Sol koroner inen dalı sol ön sinüs valsalvadaki delikten girilerek açılır. Sol koroner dönen dalı sol ventrikül ön duvarı parçası üzerinde atrio- ventriküler sınır boyunca transvers olarak gider ve bütün uzunluğunca açılır. Sağ koroner sağ ventrikülün ön yüzünde sağ kenarı kesen kesit üzerindeki kesik ağızdan girilerek açılır. Myokard kesitlerinde eski ( skatrize ) veya yeni enfarktüs aranır. Bunun için sol ventrikül arka duvarı ve septum sol elin dört parmağı üzerinde gerilerek apeksten bazise doğru duvar kalınlığını ortadan bölen ve ön arka olmak üzere ikiye ayıran ve aynı şekilde ön duvarı iklye ayıran kesitler yapılır.

Karın organlarının çıkarılması için önce diafragmanın sol ve sağ crusları kesilir, daha sonra barsakların çıkarılmasına geçilir. Bunun için retroperitoneal yerleşimli olan çekum kaldırılır ve arkasındaki fossa ilyaka,ardından kolon assendens kaldırılarak diseke edilir. Kolon transvers serbestleştirilir. Sigmoid kolon promontorium yukarısından kesilir. Mezokolon ve ardından dessendens kolon diseke edilir ve kalın barsakların tamamı cesedin soluna çıkarılır. İnce barsaklar da kalın barsaklar gibi cesedin soluna alınır ve bu halde radix mesenterii gerileceğinden el; radix ile vertebral kolon arasına sokularak radiksten barsakların yapışma yerlerine doğru radier tarzda uzanan a. ve v. Mesenterica dalları kesilir,daha sonra lümenleri boyuna açılır. Bundan sonra radix sol elle tutularak karın arka duvarından çıkarılır.Jejunum üst ucu duodenum 3 parçası ile devam ettiğinden ince barsak duodeno- jejunal bölgeden enine kesilerek radix boyunca arka duvardan ayrılır.Çıkarılan ince ve kalın barsak lümenleri barsak makası ile açılır. Mide yukarı kaldırıldığında arkasında ve altında vertebral kolon üzerinde pankreas görülür. Vertebral kolon hızasında pankreasa enine kesit yapılır ve ortada görülen wirsung kanalı koroner makası ile baş ve kuyruğa doğru açılır. Duodenumu karaciğer hilusuna bağlayan lig. Hepato- duodenale ve pankreas kuyruğunu dalak hilusuna bağlayan lig. Pankreatiko- duodenale enine kesilir; duodenum 3 üncü parçası ( horizontal ) vertebral kolondan diseke edilerek mide duodenum ve pankreas birlikte kaldırılarak aortadan çıkan a.çöliaka kesilir.Duodenum açılmış ağızdan ön yüz ortasına kadar ve mide pylordan girilerek büyük kurvatur üzerinde kesilir. Daha sonra kardiadan girilerek ön duvarı boyunca özofagus açılır ve vertebral kolondan diseke edilir. Bu sırada mide içeriği alınır,açılmış mide ve duodenum yayılarak iç yüzleri incelenir. Diseksiyonla duodenum halkası içinde yer alan pankreas başı açılır.Dalak eksen boyunca dış yüzden derince kesilerek açılır.

Pankreas hızasında v.cava ön yüzüne boyuna kesit yapılarak lümene girilir ve v. Iliaca�lara kadar açılır. Aorta ön yüzünde yapılan kesitten girilerek femoral arterlere kadar açılır. Böbrekler sürrenallerle birlikte çıkarılır.Sürrenal beze kesi yapılarak el böbrek arkasına sokulur ve kısmen el ile çekilerek ve kısmen kesilerek karın arka ve yan duvarından ayrılır, aşağı çekilerek çıkarılır. Böbrek hilusu sol avuç ile kavranarak dış kenar ortasına kadar yağ kapsülü kesilir ve sürrenal ile böbrek üzerinden kaldırılır. Böbrek fibröz kapsülüne de yine dış kenar ortasına kadar kesi yapılır ve parmakla soyularak kaldırılır. Böbrek iki polus arasında dış kenar boyunca pelvise kadar inen kesi yapılır; açılan pelviste ureter deliği görülür. Koroner makası ile girilerek ureter açılır.

Diafragma karın duvarına yapışık olduğu yerlerden kesilerek ayrılır ve karaciğer karından çıkarılır. Karaciğer hilusu yukarı gelecek şekilde konulur ve önce v.porta sonra d.hepaticus bronş makası ile açılır. Safra kesesi ayrılarak açılır. Lobus caudatus, sağındaki v.cava inferior açıldıktan sonra ortasından boyuna bir kesitle açılır. Bundan sonra hilus alta gelecek şekilde konulduktan sonra sağ ve sol lobuna ortak ve derin bir kesit yapılır.

Bebek otopsilerinde bebeğin canlı doğup doğmadığı ve canlı doğmuş ise yaşama yeteneğinin bulunup bulunmadığının saptanması önem taşır. Bebeğin canlı doğup doğmadığı solunum yapıp yapmadığı saptanması ile anlaşılır. Bunun için solunum belirtileri araştırılır. Solunum yapmamış bebekte diafragmanın en üst noktası 4 üncü kot hızasında, solunum yapmış ise 5- 6 ncı kot hızalarındadır. Solunum yapmış akciğerler koyu eflatun renginde ve açık kırmızı renkte olmak üzere alacalı görünümdedir ve perikardı kısmen kapatır. Solunum yapmamış akciğerler ise koyu eflatun rengindedir ve perikardın önüne gelmez, yanında bulunurlar.Docimacie deneyleri yapıldığında soluk almış akciğerler ve akciğer parçaları suda batmazlar, solumamış akciğerler ise batarlar. Ayrıca bebek doğar doğmaz hava yutacağından gastro- intestinal sistemde havanın bulunması bebeğin canlı doğduğunu gösterir. Mide cardia ve sigmoid bağlanarak kardia üzerinden özofagus ve sigmoid altından kalın barsak kesilir, bu halde su dolu bir kaba konulduğunda su üzerinde kalıyorsa mide ve barsaklar içinde hava bulunduğunu, bebeğin canlı doğduğu söylenebilir.

Histopatolojik inceleme için parça alımı:

İç organ ve dokulardan alınan parça, sağlam doku ile lezyonlu doku sınırından alınmalı, böylelikle sağlam ve patolojik dokuların aynı kesitte incelenmesi sağlanmalıdır. Donuk sarı renkte kolay parçalanan bölgeler koagülasyon nekrozunu, kanamalı bölgeler hemorajik nekrozu gösterdiğinden tümoral kitlelerden parça alımlarında alınan parçanın nekrotik olmamasına özen gösterilmelidir. Tümoral kitlenin solid bölümlerinden parça alınır. İç organlardan alınacak parçalar kare yada dörtgen şeklinde 2 cm en ve boyda 2 cm kalınlıkta olmalıdır. Alınan iç organ parçaları içinde formalin ( % 40 konsantrasyonlu ) bulunan plastik yada cam kavanozlara konur. % 40 konsantrasyonlu formalin 4 katı su ile sulandırılmalıdır.

Otopsi sırasında kan; ölümü izleyen 12 saat içinde, steril koşullar altında sağ atriumdan yada v. Ilyaka�dan, buralardan alınamadığı taktirde v.cava�lardan alınır. Kromozom incelemeleri için gereken materyal; periferik kan lenfositleri,timus hücreleri,beyin,kemik iliği,ince barsak,bağ dokusu ve gonad hücreleridir. Yine otopsi sırasında mesane fundusu üzerinde steril koşullarda enjektör ile girilerek idrar alınır.Beyin- omurilik sıvısı otopsiden önce suboksipital veya lumbal ponksiyon ile alınır.

Serum, idrar, vitröz sıvıda bilirübin, sodyum, üre ve klörür, serum kolesterolu, serum kreatini kanda keton maddeleri, serum ve likorda non protein azot, idrarda urobilin konsantrasyonları ölümden sonraki ilk 24- 48 saat içinde değişmez.

Otopsi işlemleri bitirildikten sonra otopsi raporu düzenlenir. Otopsi raporunda otopsi numarası ve tarihi, otopsinin yapıldığı yer ya da kuruluş, otopsi yapılan kişinin adı ve soyadı, yaşı ve kimliği ile diğer bilgiler, ölüm yeri ve tarihi kaydedilir; ardından dış muayene bulgularının saptanmasına geçilir. Ölenin yaşı, boyu, ağırlığı, şişman yada zayıf oluşu, ölü morlukları ( ölü lekeleri ) ile ölü katılığının ( ölü sertliği ) oluşup oluşmadığına bakılır. Daha sonra vücuttaki tüm patolojik bulgular kaydedilir; ardından her üç boşluk açılmak suretiyle yapılan iç muayene sonucu elde edilen bulgular, her organda görülen iç organ değişimleri yazılır. Ölen kişinin ölümünden önce tedavi gördüğü sağlık kurumundan sağlanan tıbbi belgeler otopsi raporuna eklenir. En son olarak kesin ölüm nedeni ve soruşturmaya yardımcı olabilecek diğer bilgiler ( atış mesafesi gibi ) kaydedilir.